Biuletyn Informacji Publicznej RPO

• System nie tylko nie zapewnia oczekiwanych możliwości wczesnego wykrywania nowotworów, ale także odpowiedniego leczenia
• Niepokoi, że część pacjentów nie dożywa momentu, w którym hospicjum jest gotowe objąć ich opieką. Wpływa na to duża liczba pacjentów oraz niewystarczające dofinansowanie hospicjów
• Sytuacja jest nie do przyjęcia z punktu widzenia konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia oraz praw osób korzystających z ubezpieczenia zdrowotnego – wskazuje Rzecznik Praw Obywatelskich
• AKTUALIZACJA: Narodowy Fundusz Zdrowia dąży do rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej, sukcesywnie zwiększając środki finansowe. Na przestrzeni lat 2018-2022 kwota środków na zakup świadczeń wzrosła blisko o 60% - odpowiada prezes NFZ Filip Nowak (całość odpowiedzi w załączniku)

Marcin Wiącek upomina się o chorujących onkologicznie oraz o los hospicjów u ministra zdrowia Adama Niedzielskiego i prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Filipa Nowaka. Wystąpienie jest pokłosiem prac Komisji Ekspertów ds. Zdrowia przy RPO.

Rzecznik jest zaniepokojony doniesieniami o chorujących onkologicznie, którzy mają utrudniony dostęp do leczenia, o kolejkach do hospicjów oraz o niewystarczającym finansowaniu tych świadczeń. Osoby z nowotworami powinny być objęte szczególną troską. Tymczasem  wielu chorych umiera nim zostaną objęci opieką medyczną w hospicjach.

Z posiadanych informacji wynika, że dotychczasowy system organizacji i finansowania leczenia, nie tylko nie zapewnia oczekiwanych możliwości wczesnego wykrywania nowotworów, ale i odpowiedniego leczenia. Szpitale pozbywają się personelu medycznego, zmniejsza się liczbę łóżek, a  tym samym - możliwość leczenia chorych. Na wyniki badań histopatologicznych trzeba było czekać nawet dwa miesiące - co przekłada się na diagnostykę i niemożność operacji.

Szczególnie trudna wydaje się sytuacja w ośrodkach radioterapii, gdzie dotychczas nigdy nie było tylu pacjentów do leczenia paliatywnego. Pacjenci w tych ośrodkach są naświetlani w celu uśmierzenia bólu, ale na wyleczenie z nowotworu nie mają już szans.

Według specjalistów ta sytuacja jest związana z ograniczonym leczeniem od ogłoszenia w marcu 2020 r. pandemii COVID-19,  kiedy wszystkie szpitale ograniczyły przyjęcia, a niektóre - jak Wielkopolskie Centrum Onkologii - w ogóle zostały zamknięte. Drastycznie spadła liczba porad i hospitalizacji. Podczas kolejnych fali pandemii ograniczenia nie były już tak duże, ale dostęp do leczenia nadal był gorszy niż przedtem. Z tych powodów przez kilka lat będą odnotowywane nadmiarowe zgony, w tym chorych na raka. Już uwidocznia się to w hospicjach.

Niepokojące jest to, że część pacjentów z kolejki nie dożywa momentu, w którym hospicjum jest gotowe objąć ich opieką. Wpływa na to duża liczba pacjentów oraz niewystarczające dofinansowanie hospicjów.

Sytuacja jest nie do przyjęcia z punktu widzenia konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia oraz praw osoby korzystającej z ubezpieczenia zdrowotnego.

Zdaniem dr. Artura Pakosza, Śląskiego Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie medycyny paliatywnej, pacjentów w  kolejkach jest bardzo wielu. Jednocześnie pojawili się też chorzy z Ukrainy. Podwyżka stawek, jaką przyznał NFZ, nie pokrywa zaś wzrostu kosztów związanych z inflacją.

Wątpliwości może budzić kwestia monitoringu przez NFZ kolejki oczekujących do hospicjów stacjonarnych i domowych. Na stronie Funduszu nie ma informacji o kolejkach - przy każdym hospicjum w rubryce pierwszy wolny termin można przeczytać: „nie dotyczy".

W przestrzeni publicznej pojawił się postulat, aby świadczenia opieki paliatywnej były nielimitowane i aby NFZ płacił za tylu pacjentów, ilu dane hospicjum weźmie pod opiekę.

7 września 2022 r. podczas posiedzenia Komisji Ekspertów ds. Zdrowia przy RPO, zaproszona ekspertka  dr Jolanta Stokłosa przedstawiła najważniejsze problemy opieki hospicyjnej.

Wycena świadczeń gwarantowanych z opieki paliatywnej i hospicyjnej z 2022 r. została dwa razy podwyższona (kwiecień i lipiec). Do wyceny  punktu włączono współczynniki korygujące podwyżki wynagrodzenia dla personelu medycznego stosowane od 2017 r. To oraz aneksowana przez NFZ pod koniec lipca 2022 r. wysokość punktu, nierówna w poszczególnych województwach, spowodowały, że sytuacja finansowa hospicjów - zwłaszcza pozarządowych - stała się bardzo trudna, a niekiedy katastrofalna.

Przedstawiono dane z 19 pozarządowych hospicjów, z których 18 musi pozyskiwać dodatkowe środki. 13 hospicjów uznało sytuację za trudną, 5  hospicjów za bardzo złą, a tylko jedno – za dobrą. Istotnym czynnikiem może być podwyżka minimalnych wynagrodzeń zgodnie z ustawą z 26 maja 2022 r., dotycząca zarówno pracowników działalności podstawowej jak i administracyjnych oraz gospodarczych. Przy włączonych współczynnikach korygujących do wyceny punktu w anektowanych umowach na koniec lipca br. kwoty podwyżek w wielkim stopniu zwiększyły niedobór dodatkowych środków. A wszystkie hospicja pozarządowe pozyskują je głównie z darowizn, zbiórek publicznych i odpisu z podatku 1%.

Często hospicja, chcąc dalej prowadzić działalność, nie mają wyboru i muszą zakontraktować opiekę np. w 4 powiatach, co wymaga (przy całodobowej dostępności lekarza i pielęgniarki w hospicjum domowym) wyjazdów na wizyty do 50-60 km dniem i nocą. Wyjazd do 50 km i powrót zajmuje kilka godzin i automatycznie zmniejsza liczbę wizyt u innych pacjentów. Pielęgniarki realizujące wizyty w domach chorych w bardzo odległych lokalizacjach dwa razy w tygodniu także nie mogą wykonywać większej liczby wizyt, choćby stan pacjentów tego wymagał. Sytuacja ta zmusza hospicja domowe do odpowiednio większego finansowania wizyt w odległym obszarze, przy braku odpowiednich środków na tak zapisaną dostępność.

Dostępność całodobowa powinna być osobno kontraktowanym świadczeniem zwłaszcza w hospicjum domowym. W ankietach pacjenci i ich rodziny piszą, że dzięki zapewnieniu całodobowej możliwości kontaktu telefonicznego i wizyt interwencyjnych, czują się bardzo bezpiecznie. Aby jednak opieka mogła być świadczona o każdej porze, muszą być przeznaczone na nią odpowiednie środki finansowe.

Istotnym problemem jest brak lekarzy i pielęgniarek w opiece paliatywnej i hospicyjnej. Wynika to z następujących powodów:

• Z ogólnej sytuacji braku lekarzy i pielęgniarek w Polsce.
• Lekarze pracujący w zespołach opieki paliatywnej i hospicyjnej są zatrudniani w dwóch lub trzech hospicjach oraz pracują na oddziałach lub w przychodniach specjalistycznych w ramach swoich innych niż paliatywna specjalizacjach.
• Od dwóch lat zmieniły się przepisy odnośnie do specjalizacji lekarskich. Lekarz, który odbywa specjalizację winien być zatrudniony w hospicjum na 5 lat (trzy lata wysłany na internę - ale wynagrodzenie opłaci hospicjum) lub 35 tygodni w hospicjum stacjonarnym, 35 tygodni w hospicjum domowym i pozostałe godziny kształcenia z wysyłaniem na staże - lekarz na dwa lata zatrudniony na pełnym etacie przez hospicjum. Nie ma już wolontaryjnych porozumień na odbywanie specjalizacji.
• Obecnie kształt przepisów może skutkować tym, że nie będzie dużej liczby lekarzy specjalistów z medycyny paliatywnej.
• Nie wszystkie uniwersytety medyczne prowadzą zajęcia z zakresu medycyny paliatywnej i nie wszystkie prowadzą oddziały medycyny paliatywnej w szpitalach klinicznych, gdzie studenci mogliby odbywać praktyki.

Kontrola NIK z 2019 r. wykazała wiele zaniedbań i sprzeczności MZ i NFZ; uwidocznił się brak dostępności obywateli do opieki hospicyjnej. Wystąpiły ograniczenia w kwalifikacji do hospicjów w zasadzie tylko wobec chorób nowotworowych - zasięg chorób kwalifikujących do opieki hospicyjnej powinien był być większy. Wąską listę chorób oraz inne problemy systemowe, z jakimi borykają się pacjenci w dostępie do opieki hospicyjnej, RPO sygnalizował już wcześniej Ministrowi Zdrowia, Ministrowi Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej oraz Prezesowi NFZ.

Nie ma wątpliwości, że hospicja pozyskują finanse z różnych dodatkowych środków, które na terenie wiejskich są mniej dostępne niż w mieście. Tymczasem do opłacenia świadczeń kontraktowanych z NFZ powinny wystarczać środki z NFZ. W hospicjum domowym stawki wzrosły o 40 % za osobodzień. Obecne finasowanie z NFZ jest niewystarczające - hospicja domowe są na skraju zamknięcia.

Opieka paliatywna dotyczy w większości osób w podeszłym wieku. Społeczeństwo polskie dynamicznie się starzeje. Obecnie osoby starsze 75+ stanowią 7 % populacji- w 2030 r. będzie to już ponad 11 %. Występują nierówności i braki w dostępności do opieki hospicyjnej. 

Tymczasem art. 68 ust. 3 Konstytucji RP wskazuje, że władze publiczne są zobowiązane do szczególnej opieki osób starszych i z niepełnosprawnościami. Konieczne jest wsparcie osób w podeszłym wieku w szerszym zakresie niż opieka hospicyjna. Występuje strukturalna przyczyna, że władza nie podejmuje realnych działań co do opieki osób w wieku podeszłym, w tym paliatywnej. Musi to się zmienić, aby w pełni zrealizować art. 68 Konstytucji.

Uwidacznia się również brak przepisów dotyczących opieki paliatywnej na poziomie UE.  Opieka społeczna powinna być powiązana z opieką zdrowotną - zaproponowane zmiany w tym obszarze zostały przedstawione przez Hospicjum Proroka Eliasza. Są modelem dla innych państw;  zostały docenione przez Komisję Europejską.

W 20 % opiekę hospicyjną prowadzą podmioty publiczne. Największym problemem jest wycena świadczeń i waloryzacja. Pewnym rozwiązaniem mogłoby być, aby NFZ waloryzował stawki o wskaźnik inflacji. Wycena świadczeń powinna być adekwatna. 

RPO przypomina o orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego z 20 listopada 2019 r., które wskazuje, że całkowity koszt finansowy udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej spoczywa na NFZ. 

Finansowanie opieki paliatywnej wymaga zatem pilnych zmian. Niepokoi zagrożenie, że jeżeli nie zwiększy się wyceny punktu i wprowadzi się przyjaznych zasady opieki paliatywnej i hospicyjnej, które pozwolą na objęcie nią wszystkich chorych tego wymagających, to w 2023 r. pozarządowych hospicjów może już nie być.

RPO zwraca się ministra i prezesa NFZ o stanowisko oraz wskazanie, jakie działania zamierzają podjąć w związku z opisaną sytuacją.

V.7010.162.2022