Biuletyn Informacji Publicznej RPO

• Według ustawy o ochronie zdrowia psychicznego "przymus bezpośredni może być wykonywany wyłącznie przez osoby poinstruowane w zakresie okoliczności, zasad i sposobu jego stosowania"
• Rzecznik Praw Obywatelskich wskazuje, że unormowanie  to jest bardzo ogólne, nie ma zaś żadnego obowiązku odnoszącego się do realizacji szkoleń w tym zakresie
• Marcin Wiącek zwraca się do minister zdrowia Izabeli Leszczyny o działania na rzecz kompleksowej zmiany podejścia do stosowania przymusu bezpośredniego, w tym o obowiązkowe szkolenia dla pracowników oddziałów psychiatrycznych
• AKTUALIZACJA 23.06.2025: W Ministerstwie Zdrowia prowadzone są prace nad nowelizacją ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Projektowane przepisy zakładają m.in. zmiany w zakresie przedłużania stosowania przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji wobec osób z zaburzeniami psychicznymi - odpisał resort.

W styczniu 2025 r. media szeroko komentowały petycję dotyczącą ograniczenia możliwości stosowania przymusu bezpośredniego wobec pacjentów w kryzysie zdrowia psychicznego. Według inicjatorki petycji należy "zrewidować stosowanie wiązania chorych ludzi w pasy i odejść od tej metody na rzecz bardziej humanitarnych i empatycznych rozwiązań" i "wypracować inne, nowe metody radzenia sobie z chorobą".

Podjęcie działań siłowych (np. unieruchomienia) wobec pacjenta w stanie pobudzenia psychoruchowego niezwykle mocno wkracza w obszar jego praw i wolności. Jest to niejednokrotnie uzasadniane "zabezpieczeniem pacjenta przed nim samym". 

Kolejne kontrole Biura RPO i Biura Rzecznika Praw Pacjenta oraz Najwyższej Izby Kontroli skłaniają do zwrócenia uwagi na problem:

• zbyt częstego stosowania przymusu w postaci unieruchomienia,
• uchybień, jakie pojawiają się w tym zakresie,
• braku procedur, które w sposób adekwatny analizowałyby oraz kontrolowały zasadność podjęcia działań o podobnym charakterze wobec pacjenta.

RPO wielokrotnie w ostatnich latach podejmował ten wątek. Na uwagę zasługują m.in.:

• uwagi Komisji Ekspertów ds. Ochrony Zdrowia Psychicznego, która 29 czerwca 2022 r. wskazała, że poważne uchybienia w procedurze stosowania przymusu bezpośredniego wynikają przede wszystkim z braku kontroli podejmowania podobnych działań, a także braku szkoleń personelu medycznego,
• wystąpienie z 6 stycznia 2023 r., w którym RPO, w kontekście projektu nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, zwracał uwagę na: "istotne wątpliwości (…) w odniesieniu do dalszych proponowanych zmian, choćby dotyczących stosowania środków przymusu bezpośredniego. W dalszym ciągu antidotum na agresję chorego jest stosowanie izolacji i unieruchomienia. Nie podejmuje się nawet próby, aby wprowadzać nowe, mniej opresyjne metody opanowania agresji osoby w kryzysie psychicznym",
• wystąpienie z 31 lipca 2023 r. ws. istotnej luki prawnej w zakresie stosowania środków przymusu bezpośredniego wobec pacjentów, u których nie zdiagnozowano zaburzeń psychicznych,
• uwagi Komisji Ekspertów ds. Zdrowia, która 11 października 2023 r. podkreśliła, że: "należy dążyć do podejścia całościowego. Konieczna jest bowiem zmiana systemu, aby zmniejszyć stosowanie przymusu. (…) pełna instytucjonalizacja danego mechanizmu - choćby miał być awaryjny czy wyjątkowy - zwiększa skłonność do sięgania po niego".

Do Biura RPO ostatnio dotarły informacje wskazujące na konieczność ograniczenia stosowania przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia. Wskazywano na konieczność podjęcia działań mających na celu edukację pracowników medycznych w obszarze zarówno stosowania przymusu bezpośredniego, jak i alternatywnych metod  reagowania na zachowania agresywne lub autoagresywne.

Analiza przepisów w tym zakresie budzi poważne wątpliwości co do ich skuteczności. Zgodnie z art. 18c ust. 3 ustawy  o ochronie zdrowia psychicznego "przymus bezpośredni może być wykonywany wyłącznie przez osoby poinstruowane w zakresie okoliczności, zasad i sposobu jego stosowania". Unormowanie  to jest bardzo ogólne. Nie ma żadnego obowiązku odnoszącego się do realizacji szkoleń. 

Według rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 23 sierpnia 1995 r. w sprawie sposobu stosowania przymusu bezpośredniego, kierownik szpitala zobowiązany był do organizowania szkolenia w zakresie stosowania przymusu bezpośredniego. Aktualnie nie ma podobnych dyspozycji na poziomie ustawowym i wykonawczym.

W programach szkoleniowych specjalizacji z zakresu psychiatrii, psychiatrii dzieci i młodzieży oraz pielęgniarstwa psychiatrycznego także nie znajdziemy zapisów, które ukazywałyby model szkolenia, wyposażający przyszłych specjalistów w praktyczne umiejętności w zakresie zabezpieczania pacjenta. Nie ma szczegółowych informacji dotyczących np. uczenia lekarzy konkretnych technik działania. 

W programie specjalizacji z zakresu psychiatrii dziecięco - młodzieżowej nie znajdziemy odrębnego bloku dotyczącego tego zagadnienia. Najlepiej w tym zakresie wypada program specjalizacji z zakresu pielęgniarstwa psychiatrycznego, w którym odniesiono się do tematu przymusu bezpośredniego.

Przepisy ustaw przedstawiają konkretne punkty działań, które finalnie wiążą się z zastosowaniem przymusu. Brak jest jednak przepisów, które obligowałyby do pojawienia się szkoleń, które wyposażyłyby pracowników medycznych nie tylko w wiedzę z zakresu prawa, ale także konkretne umiejętności psychospołeczne oraz praktyczne.

A chodzi wszak o użycie siły fizycznej wobec drugiego człowieka. Chwyty, przytrzymanie, konieczność podniesienia osoby, która leży na podłodze, przywiązanie osoby szarpiącej się, to czynności, które mogą stwarzać zagrożenie zarówno dla pacjenta, który może doznać krzywdy, jak i dla samego personelu medycznego. 

Brak przeszkolenia w tym zakresie może powodować obawy i lęki, które przyczyniają się do wzrostu poziomu frustracji, co może z kolei wpływać na zachowania personelu o agresywnym charakterze. To może zaś utrwalać mylne przeświadczenie wskazujące na przemocowy charakter działania personelu i całego oddziału, co może wpływać na utrwalenie stygmatyzacji psychiatrii.

RPO prosi Panią Minister o podjęcie działań zmierzających do kompleksowej zmiany podejścia w kwestii stosowania przymusu bezpośredniego. Zwraca się też o inicjatywę stworzenia systemu obowiązkowych szkoleń dla pracowników oddziałów psychiatrycznych, w których podjęto by tematy sposobu stosowania przymusu, jak i alternatywnych działań w tym zakresie.

Odpowiedź Wojciecha Koniecznego, sekretarza stanu w MZ

Mając na uwadze wystąpienie Pana Rzecznika z dnia 19 maja 2025 r. w przedmiocie podjęcia działań zmierzających do kompleksowej zmiany podejścia w zakresie stosowania przymusu bezpośredniego (znak: V.7016.78.2024.JK), uprzejmie informuję, że obecnie w Ministerstwie Zdrowia prowadzone są prace nad nowelizacją ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego. Projektowane przepisy zakładają m.in. zmiany w zakresie przedłużania stosowania przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji wobec osób z zaburzeniami psychicznymi.

Nowe brzmienie art. 18a ust. 9 i 10 ustawy, zaproponowane w art. 1 pkt 9 projektu ustawy stanowi, że po dwukrotnym przedłużeniu przez lekarza stosowania przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji dalsze przedłużenie jego stosowania na kolejne okresy, z których każdy nie może być dłuższy niż 6 godzin, jest dopuszczalne wyłącznie po każdorazowym osobistym badaniu osoby z zaburzeniami psychicznymi przez lekarza oraz uzyskaniu opinii innego lekarza. Dotychczasowe przepisy zakładają badanie przez lekarza psychiatrę i uzyskanie opinii innego lekarza psychiatry.

Wskazać należy, że projektowane zmiany przepisów stanowią przede wszystkim odpowiedź na problemy zdiagnozowane w szpitalach czy oddziałach niebędących oddziałami psychiatrycznymi, np. w szpitalach wielospecjalistycznych, ze szczególnym uwzględnieniem oddziałów internistycznych, toksykologicznych, chirurgicznych oraz innych, w których nie jest dostępny lekarz psychiatra, który mógłby przedłużyć stosowanie przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji.

Podkreślić należy, że zastosowanie przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji lekarz (nie koniecznie lekarz psychiatra) zleca na czas nie dłuższy niż 4 godziny. Jeżeli nie jest możliwe uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza, o zastosowaniu przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji decyduje i nadzoruje osobiście jego wykonanie pielęgniarka, zawiadamiając o tym niezwłocznie lekarza. Lekarz (ponownie nie koniecznie lekarz psychiatra), po osobistym badaniu osoby z zaburzeniami psychicznymi, może przedłużyć stosowanie przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji na następne dwa okresy, z których każdy nie może trwać dłużej niż 6 godzin.

Wydaje się, że w przypadku przedłużania stosowania przymusu bezpośredniego po dwukrotnym przedłużeniu, powinno przede wszystkim koncentrować się na stanie zdrowia w obecnym momencie, oraz kompetentnej i merytorycznej ocenie czy stan zdrowia uległ poprawie na tyle, że ustały ustawowe przesłanki do stosowania przymusu bezpośredniego. Do takiej oceny ze wszech miar kompetentną osobą jest lekarz, zwłaszcza sprawujący bieżącą opiekę nad pacjentem. Zaznaczyć należy, że konstrukcja projektowanego przepisu zakłada osobiste badanie lekarza oraz uzyskanie opinii drugiego lekarza. Decyzja w tym zakresie, która jest podjęta kolektywnie i z udziałem dwóch różnych lekarzy, wydaje się w sposób właściwy zabezpieczać prawa oraz bezpieczeństwo pacjenta.

Niezależnie od powyższego podkreślić należy istniejące już w przepisach ustawy mechanizmy służące poprawie bezpieczeństwa pacjentów, wobec których stosowany jest przymus bezpośredni, jak chociażby kontrolę stanu fizycznego przez pielęgniarkę (co 15 minut, również podczas snu osoby), szczegółowe regulacje odnośnie do dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz sposobu dokonywania oceny zasadności jego zastosowania, czy monitoring wizyjny w salach przeznaczonych do izolacji.

Projekt ustawy zakłada także inne propozycje służące poprawie bezpieczeństwa pacjentów, jak wyposażenie jednoosobowych pomieszczeń do obserwacji osoby unieruchomionej w monitoring umożliwiający stały nadzór nad osobą z zaburzeniami psychicznymi, czy wyeliminowanie wątpliwości interpretacyjnych związanych z rozpoczęciem biegu 3- dniowego terminu na dokonanie oceny zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego.

Podkreślenia wymaga, że powyższa propozycja uzyskała poparcie środowiska medycznego, reprezentowanego przez konsultantów krajowych – nie tylko w dziedzinie psychiatrii czy psychiatrii dzieci i młodzieży, ale także w dziedzinie toksykologii, chorób wewnętrznych czy anestezjologii i intensywnej terapii.

Przedstawiając powyższe informacje zapraszam na spotkanie, zaplanowane w dniu 18 czerwca 2025 r. o godz. 10:00 w siedzibie Ministerstwa Zdrowia przy ul. Miodowej 15 (sala mauretańska), podczas którego możliwe będzie przedstawienie stanowiska Rzecznika Praw Obywatelskich odnośnie do projektowanej zmiany. Podczas spotkania możliwe będzie także bardziej szczegółowe przedstawienie oczekiwań Rzecznika wobec zmiany podejścia w zakresie stosowania przymusu bezpośredniego. Uprzejmie proszę o potwierdzenie możliwości udziału w spotkaniu oraz przesłanie informacji o przedstawicielach w terminie do dnia 17 czerwca 2025 r. (...). 

V.7016.78.2024