Biuletyn Informacji Publicznej RPO

11 października 2023 r. w trybie hybrydowym odbyło się posiedzenie Komisji Ekspertów ds. Zdrowia przy Rzeczniku Praw Obywatelskich. Przewodnimi tematami były trudności osób z autyzmem, autoagresją oraz doświadczających terapii typu holding.

Otwierając posiedzenie, zastępca RPO dr hab. Wojciech Brzozowski przywitał członków Komisji i zaproszonych ekspertów.

W spotkaniu udział wzięli eksperci zewnętrzni: prof. dr hab. Błażej Kmieciak, Ewa Furgał oraz dr Krystyna Pomorska, którzy przedstawili najważniejsze trudności osób w spektrum autyzmu, z autoagresją oraz doświadczających terapii holding. W posiedzeniu uczestniczyli przedstawiciele Komisji Ekspertów ds. Ochrony Zdrowia Psychicznego, pełnomocniczka RPO ds. praw osób z niepełnosprawnościami i przedstawiciele zespołów ds. Równego traktowania oraz Prawa Karnego w BRPO.

Prof. Błażej Kmieciak wygłosił wykład wprowadzający możliwości stosowania przymusu bezpośredniego wobec dzieci ze spektrum autyzmu. Zauważył, że w warunkach klinicznych na oddziałach psychiatrycznych nie wydaje się problematyczna konieczność stosowania unieruchomienia czy przytrzymania, co jest formą przymusu bezpośredniego bądź podanie środka uspokajającego, które następnie jest odnotowane w dokumentacji medycznej. Problem pojawia się zaś w szkołach specjalnych, czy ośrodkach, w których są dzieci z niepełnosprawnością, gdzie nie ma żadnej formalnej procedury stosowania przymusu bezpośredniego - choć sytuacje są de facto takie same, jak w klinikach w oddziałach psychiatrii dziecięcej czy młodzieżowej. 

Zapewne zdarza się, że uczeń szkoły specjalnej staje się pacjentem oddziału psychiatrii młodzieżowej. Przyczyną może być pojawienie się u niego zachowań (auto) agresywnych, których nie są w stanie opanować przyjmowane leki. W szkole specjalnej nauczyciele i terapeuci nie mają prawa stosować wobec ucznia przymusu bezpośredniego przy wystąpieniu niebezpiecznego i trudnego do opanowania pobudzenia psychoruchowego. Na oddziale psychiatrycznym prawo takie mają lekarze i pielęgniarki, a także ratownicy medyczni transportujący młodą osobę do placówki.

Niebezpieczne zachowania uczniów w szkole mogą stać się podstawą podjęcia terapii na oddziale psychiatrycznym. Wydaje się, że personel obu placówek znajduje się w bardzo podobnej sytuacji. Często praktyka pedagogów jest taka, że rodzice podpisują oświadczenie o zgodzie na to, by w sytuacji (auto) agresywnej u dziecka,  personel placówki oświatowej stosował np. przytrzymanie albo unieruchomienie. W takiej sytuacji nie jest to "terapia" holding, tylko forma przymusu bezpośredniego.

Wszelkie działania (w tym przypadku przymus bezpośredni) będą niestety wykonywane bez podstawy prawnej. Pewnym rozwiązaniem jest odniesienie się do art. 25 Kodeksu karnego (kontratyp obrony koniecznej) oraz art. 26 Kk (kontratyp stanu wyższej konieczności). Może to jednak rodzić nadużycia władzy i siły względem dziecka.

Następnie Ewa Furgał przybliżyła problematykę autoagresji u dziewcząt i kobiet w spektrum autyzmu. Podkreśliła, że autoagresja nie należy do cech specyficznych spektrum autyzmu. Zachowania (auto) agresywne są objawami, mechanizmem radzenia sobie z trudnymi emocjami, a nie samoistnym problemem. Ekspertka przedstawiła również środowiskowe źródła autoagresji, do których należą: doświadczenia przemocy, w tym rówieśniczej, zaniedbania emocjonalne, brak narzędzi komunikacji wspomagającej i alternatywnej (AAC) oraz trauma rozwojowa.

Ponadto osoby w spektrum autyzmu są bardziej podatne na stres i słabiej sobie z nim radzą. Według badań ok. połowę charakteryzuje aleksytymia, czyli trudność w identyfikowaniu i okazywaniu emocji, ich nazywaniu i regulowaniu, a także w rozpoznawaniu stanów emocjonalnych innych osób. Prelegentka wskazała na rekomendacje m.in. co do edukacji emocjonalnej, konieczności obecności psychologa w każdej szkole (to postulat kampanii „Szkoła przyjazna dla autyzmu”), czy wspólnot domowych dla osób  ze sprzężonymi niepełnosprawnościami.

Dr Krystyna Pomorska podkreśliła, że istotne jest, aby zastanowić się nad przyczyną objawów agresji czy autoagresji, bo na tej podstawie stawiana jest diagnoza i można pomóc, a czasami nawet uratować życie pacjenta.

Podjęto również próbę odpowiedzi na pytanie, jak radzić sobie z agresją i autoagresją oraz jak jej zapobiegać czy minimalizować. W dużej mierze kluczem do tego jest komunikacja. W pracy nad osobami doświadczającymi agresji bądź autoagresji większość działań polega na tym, aby im zapobiegać. Należy oddzielić dwie okoliczności: kiedy wydarzy się kryzysowa sytuacja i trzeba szybko zadbać o życie i zdrowie osoby w kryzysie oraz czas terapii, czyli sytuację zaplanowaną oraz zmierzającą według wytycznych etycznych służących konkretnemu pacjentowi. Zaznaczono, że brak jest jasnych dowodów na działanie tego rodzaju oddziaływań jak „terapia” holding w przypadku osób z autyzmem.

W dyskusji podkreślano potrzebę edukacji na studiach co do możliwości stosowania przymusu bezpośredniego, jak i oddziaływań personelu medycznego zanim zaistnieje konieczność zastosowania takiego przymusu (obecnie jest to w zakresie kształcenia pielęgniarstwa, ale już nie innych kierunków medycznych), kształcenia kadr medycznych, diagnostyki klinicznej oraz medycznej oraz konieczności opieki medycznej dla osób w spektrum autyzmu przez bardzo wielu specjalistów.

Wskazano, że aby zaszły konstruktywne zmiany włączające aktualne rozwiązania, strategie postępowania, czy "dobre praktyki", należy ująć to w ustawach. Aby zaś zmiany ustawowe były kompleksowe, należy je przygotować na poziomie międzyresortowym.

Ponadto podkreślano, że niezbędne jest wprowadzenie procedur co do środków przymusu bezpośredniego, które uruchomią system wsparcia, umożliwiający ochronę praw dziecka, jego potrzeb oraz rodziny.

Eksperci byli zgodni, że mając na uwadze wielowątkowość problematyki, należy dążyć do podejścia całościowego. Konieczna jest bowiem zmiana systemu, aby zmniejszyć stosowanie przymusu. Wyrażono też obawę, że pełna instytucjonalizacja danego mechanizmu - choćby miał być awaryjny czy wyjątkowy - zwiększa skłonność do sięgania po niego.

Z uwagi na złożoność problematyki, temat będzie kontynuowany w pracach Komisji. Opinie i spostrzeżenia zostaną zaś wykorzystanie w bieżących działaniach RPO.