Biuletyn Informacji Publicznej RPO

 „Uzyskanie zgody od pacjenta jest kluczowe. Stanowi nie tylko obowiązek prawny ale też nakaz moralny. Prawo pacjenta do wyrażenia zgody jest prawem człowieka. Wola pacjenta wobec profesjonalnej opinii lekarza znajduje się wyżej. Za zgodą stoi jednak obowiązek dostarczenia informacji. Przez zgodę, którą wyraża pacjent przyjmuje i akceptuje niezawinione przez lekarza ryzyko zabiegu. Niestety w praktyce często pacjent wyraża swoją wolę nie mając informacji dotyczących alternatyw.”

dr Sylwia Spurek, Zastępczyni Rzecznika Praw Obywatelskich, otworzyła seminarium o ochronie autonomii pacjenta, o możliwości decydowania przez nas o tym, jak będzie wyglądać nasz proces leczenia, gdy stracimy świadomość.

„Pacjent poprzez wyrażenie zgody mówi, że poddaje się zabiegowi mając przeświadczenie, że to jest dla niego dobre. Ale musi mieć odpowiednie kwalifikacje psychiczne, musi mieć przekonanie, że wie co robi. Podobnie postrzega się odmowę pacjenta. Jego kwalifikacje psychiczne muszą być takie same – musi mieć pewność tego co czyn. Te sytuacje dotyczą każdego z nas. To nie jest problem jedynie prawny czy lekarski. To nas wszystkich dotyczy. Każdy może być pacjentem” - mówiła.

Często lekarze pytają rodzinę dorosłego pacjenta, który jest nieprzytomny o zgodę, taka procedura nie ma jednak podstawy prawnej. Za każdym razem lekarz powinien się zwrócić do sądu. Ale czy lekarz powinien skupić się na procedowaniu o zgodach czy leczyć, ratować życie lub zdrowie pacjenta?

Co to oznacza zgoda pacjenta w praktyce?

O tych aspektach mówiła prof. Joanna Haberko, Prodziekan ds. kształcenia i współpracy z otoczeniem z Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu.

Pacjent ma prawo do decyzji dotyczących podania krwi, podtrzymania funkcji życiowych przez odpowiednią aparaturę, czy nawet karmienia. Prawo do decydowania o sobie samym nie gaśnie z momentem utraty świadomości przez pacjenta. Dlatego lekarz, działając zgodnie ze standardem wykształconym w orzecznictwie Sądu Najwyższego, powinien uwzględniać wolę pacjenta wyrażoną przed utratą świadomości. Z uwagi na to, że istniejące rozwiązanie wydaje się nie odpowiadać potrzebom praktyki, w doktrynie postuluje się wprowadzenie specyficznych rozwiązań, dotyczących pełnoletniego pacjenta niekompetentnego, które zagwarantowałyby ochronę jego autonomii, takich jak:

1.    testament życia – w którym pacjent może zażądać m.in. aby lekarze nie podejmowali leczenia przedłużającego umieranie

2.    pacjent powołuje pełnomocnika na wypadek gdy sam nie jest w stanie decyzji podjąć.

W orzeczeniu Sądu Najwyższego w sprawie członka społeczności Świadków Jehowy uznano, że oświadczenie wyrażone na wypadek utraty przytomności jest dla lekarza, jeśli zostało złożone świadomie, wiążące. W praktyce lekarz nie ma jednak pewności czy oświadczenie nie zostało odwołane, czy jest wydane przez odpowiedni podmiot, czy osoba miała kompetencje aby to oświadczenie złożyć.

Dyskusja dotycząca tej problematyki koncentruje się wokół kilku aspektów:

- dopuszczalności takich oświadczeń

- ich zakresie

- ich formie

„Lekarz ma ratować”

Pani Profesor Haberko mówiła o pytaniach, które musi postawić sobie prawodawca regulując wspomnianą problematykę. Dopuszczenie tego rodzaju oświadczeń pro futuro, w szczególności testamentu życia może oznaczać dla lekarza zakaz podejmowania działań leczniczych. Wymaga to przewartościowania zasad moralnych lekarzy, którzy kierują się zasadą niesienia pomocy. Co zrobić w sytuacji kiedy lekarz nie zgodzi się z wolą pacjenta? Co zrobić jeśli lekarz ma podejrzenie że pacjent może zmienić zdanie?

Czasem pacjent nie jest w stanie zrozumieć języka lekarza.

Co chcemy rozstrzygnąć?

Jeśli ustanowimy pełnomocnika, to czy jego decyzje są ważniejsze od moich? Czy może równoważne? Czy mogę odwołać pełnomocnictwo? Co w sytuacji kiedy się z nim nie zgadzam? Gdzie w tym wszystkim jest lekarz?

Czy jest konieczność regulacji?

„Na zgromadzenie Świadków Jehowy wpadł nożownik i ugodził nożem jedną z wiernych. Złożyła ona oświadczenie o zaniechaniu przetaczania krwi. To był dla nas problem. Wolę pacjentki podtrzymano. Coraz więcej jest spraw dotyczących błędów lekarskich. Szpital lawinowo zasypuje sąd wnioskami o wyrażenie zgody na zabiegi. Kwestię zgody pacjenta często podważają członkowie rodzin. Rodzina kontestuje zakończenie hospitalizacji, przekazania do leczenia ambulatoryjnego. To oczywiście jest w pełni nieuprawnione, ale to jest problem dla szpitali ale też dla lekarzy”  - przedstawił r.pr. Szymon Rajski, Pełnomocnik Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu ds. Praw Pacjenta, Szpital Wojewódzki w Poznaniu.  Jego zdaniem olbrzymia odpowiedzialność spoczywa na lekarzu i jego obowiązku do przekazaniu pacjentowi pełnej informacji. Obowiązkiem lekarza jest ratowanie życia i zdrowia człowieka oczywiście z poszanowaniem woli pacjenta. Ale czasem powinny być podejmowane decyzje przez kolegialne gremia lekarskie. Pełnomocnik jest jakimś rozwiązaniem choć pozostają wątpliwości, w jakim zakresie takie pełnomocnictwo miałoby obowiązywać.

„Jeśli nie będziemy mieli zunifikowanej bazy danych, rejestrów to nie będziemy w stanie mieć pewności czy to jest na pewno wola pacjenta” – dodał Mariusz Kończak, Administrator Bezpieczeństwa Informacji w Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Medycznego w Poznaniu.

Czy w praktyce regulacje są potrzebne?

Praktycy z zakresu medycyny ratunkowej nie zawsze mają czas rozważać czy pacjent wyraża zgodę czy nie.

„Mamy dwie opcje w przypadku odmowy – odmowy przyjęcia pomocy lub przewiezienia do szpitala. Czasem osoby z tego korzystają. Ale jedynie w sytuacjach, kiedy wiemy że pacjent jest w pełni świadomy, albo życiu nie zagraża niebezpieczeństwo jesteśmy w stanie respektować jego wolę. Często posiłkujemy się pomocą policji aby przewieźć pacjenta do szpitala gdzie dopiero po odpowiedniej diagnostyce może taką wolę wyrazić. Ale w ratownictwie medycznym nie ma pacjent pełnej informacji na temat swojego stanu zdrowia ani o wszystkich konsekwencjach. Ratownik nie stawia diagnozy więc nie może przekazać pełnej informacji więc pacjent nie jest w stanie decyzji podjąć i wyrazić zgody. Stworzenie jednego prawa dla wszystkich moim zdaniem nie jest możliwe. Praktyka pokazuje że każdy przypadek jest inny” mówił Aleksander Pawlak, Zastępca Dyrektora ds. Ratownictwa Medycznego, Wojewódzka Stacja Pogotowia Medycznego w Poznaniu.

A jak działają lekarze? Jaka jest praktyka? Czy oświadczenia są uwzględniane?

Lekarze często twierdzą, że zgoda wydana przez sąd nie ma sensu. Bez opinii biegłego sąd jej nie wyda. I tak decyzję podejmuje lekarz. Problem wiąże się również z bezpieczeństwem prawnym lekarzy. Prawnicy i lekarze patrzą na te zagadnienia inaczej.

„Prawnik powie, że lekarz powinien rozstrzygnąć, czy wola pacjenta jest świadoma. Ale i usłyszę, że dobrze byłoby porównać to z jakąś skalą świadomości” – mówił prof. dr hab. Jędrzej Skrzypczak, Wielkopolska Izba Lekarska – „Często słyszę oczekiwania od lekarzy – czy mógłby Pan mi podać algorytm postępowania z pijanym człowiekiem który ma uraz głowy? Jak postąpić w tej sytuacji kiedy pacjent chce iść do domu?”

Pacjent często nie rozumie co podpisuje.

W przypadku pacjentów przewlekłych – z nimi jest ogromny problem ponieważ na każdą procedurę musi być wyrażona zgoda. Tych zgód jest kilka, do każdej dołączony plik dokumentów. Lekarze często sami nie mogą się zorientować.

„Usiłowałem sprawdzić czy pacjent czyta te dokumenty? NIE” – powiedział Prof. prof. dr hab. Jerzy Sowiński, Przewodniczący Okręgowego Sądu Lekarskiego, Wielkopolska Izba Lekarska.

Są dwie przyczyny:

1.    to bardzo skomplikowane formuły, napisane językiem prawniczo-medycznym

2.    pacjenci wiedzą, że tego nie zrozumieją.

Praktycznie często nie mają ze sobą okularów, nie widzą, a - wstydząc się - nie pytają.  Ale jest też wiele przypadków analfabetyzmu w Polsce, te osoby w ogóle nie czytają. Komunikują się poprzez telewizję. Często pacjent, jeśli lekarz mówi do niego ogólnie, przedstawiając procedury medyczne – na wszelki wypadek nie rozumiejąc powie NIE. Ale jeśli doda się odrobinę empatii, wchodząc w problem szczegółowo – zmieniają decyzję. Zdaniem Pana Profesora rozsądnym jest powołanie pełnomocnika pacjenta.

Z jakiego powodu pełnię zawód zaufania publicznego?

To pytanie zadał sobie jeden ze słuchaczy – lekarz. „Pacjent powierza lekarzowi to co najcenniejsze - zdrowie i życie. Wtedy, kiedy następuje zagrożenie życia – jesteśmy w komfortowej sytuacji bo mogę ją zauważyć albo nie. Większość lekarzy po prostu nie zauważa tej karteczki. Konieczne jest rozróżnienie obszaru kiedy mamy czas na podejmowanie decyzji i kiedy ratujemy życie a sytuacja jest dla nas jasna. To właśnie jest zawód zaufania publicznego.” 

Razem z tym oświadczeniem musimy kojarzyć temat tajemnicy lekarskiej, która ostatnio jest poddawana dużej próbie. Zmiękczanie tej tajemnicy godzi w pacjenta. A takie zmiany w ustawie zostały wprowadzone, dodał uczestnik dyskusji.

Celem działania lekarza jest ochrona zdrowia i życia człowieka. Czy takie oświadczenia pro futuro nie pozbawiają zawodu lekarza celu?

W ocenie mec. Rajskiego oświadczenia pro futuro mogłyby zaburzyć sens pracy lekarza. Rozwiązaniem może być wprowadzenie wyjątkowości sytuacji honorowania takich oświadczeń. Lekarze przede wszystkim niosą pomoc i to jest obarczone misją i ogromną odpowiedzialnością.

„Lekarz opowiadał mi jak musiał patrzeć jak młoda pacjentka umierała bo względy religijne nie pozwalały jej na żadne ingerencje. Mimo tego że wiedział jak jej pomóc – musiał patrzeć jak umiera. Postąpił zgodnie z prawem i przepisami”  – mówił prof. Skrzypczak

Nadal pozostają pytania:

Czy uznawać oświadczenia pacjenta i w jakich sytuacjach?

Czy stworzyć centralny rejestr takich oświadczeń, które byłyby weryfikowane?

Czy powołać pełnomocnika pacjenta?

O tym, że przedmiot dyskusji seminaryjnych ma niebywale doniosłe praktyczne znaczenie dla każdego z nas świadczy duża frekwencja podczas spotkania i ożywiona dyskusja. Mamy nadzieję, że wnioski z niej płynące będą stanowić nie tylko istotny głos w debacie publicznej, ale także znajdą przełożenie na przygotowywane rozwiązania prawne.