Biuletyn Informacji Publicznej RPO

• Trzeba precyzyjnie uregulować sprawę oświadczeń woli pacjenta co do procedur medycznych, gdyby w przyszłości był niezdolny do jej wyrażenia
• W takim przypadku każdy powinien też móc wskazać osobę, która podejmowałaby decyzje dotyczące jego zdrowia
• Wzmocniłoby to ochronę praw pacjenta w kontekście prawa do decydowania o sobie
• Umożliwiłoby też lekarzom kierowanie się faktyczną wolą pacjenta - bez obawy o odpowiedzialność za działania bez jego wyraźnej zgody

Rzecznik Praw Obywatelskich prosi ministra zdrowia Adama Niedzielskiego o podjęcie działań w celu prawnego uregulowania oświadczeń pro futuro, w tym instytucji pełnomocnictwa medycznego.

W ostatnich tygodniach opinię publiczną poruszyła sprawa Polaka, który po ataku serca trafił do szpitala w Plymouth. Pacjent zapadł w śpiączkę. Brytyjscy lekarze za niesłużące dobru pacjenta uznali stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania jego funkcji życiowych, w tym  nawadnianie i odżywianie. Sprzeciwiła się temu część rodziny pacjenta, sprawa dopuszczalności odłączenia od aparatury podtrzymującej życie i wstrzymania podawania pokarmu i wody stała się przedmiotem orzeczeń brytyjskich sądów. Jedną z podstawowych kwestii, z którymi zmierzyć musieli się sędziowie było ustalenie domniemanej woli samego pacjenta co do dalszego postępowania medycznego.

Sytuacja ta w szerszym wymiarze ilustruje złożony problem medyczny, etyczny i prawny, związany z granicami udzielania świadczeń zdrowotnych i sprawowania opieki nad pacjentem. Dotyczy on też poszanowania domniemanej woli pacjenta wyrażonej za życia.

Wcześniejsze działania RPO

RPO już wcześniej zwracał uwagę na konieczność prawnego uregulowania tej drugiej kwestii.

Także podczas organizowanych przez RPO konferencji zarówno przedstawiciele środowiska lekarzy i prawników, jak i pacjentów, zgodnie wskazywali na pilną potrzebę prawnego uregulowania oświadczeń pro futuro.

W marcu 2018 r. RPO wystąpił do Ministra Zdrowia (przy poparciu Naczelnej Rady Lekarskiej). W odpowiedzi resort wskazał na trudności praktyczne z wprowadzeniem takich zmian. Ostatecznie inicjatywy zmierzające do prawnego uregulowania problematyki oświadczeń pro futuro zakończyły się niepowodzeniem. Dlatego Adam Bodnar ponownie teraz pisze do MZ.

Obecne przepisy niewystarczająco bowiem chronią autonomię pacjentów niezdolnych do świadomego wyrażenia zgody, a jednocześnie niemających przedstawiciela ustawowego. Dlatego istotne jest podjęcie działań legislacyjnych w celu stworzenia rozwiązań sprzyjających ochronie woli tej grupy pacjentów.

Co dziś mówi prawo

Prawo nakazuje uzyskiwanie świadomej zgody pacjenta na każdą interwencję medyczną. Jego wola chroniona jest tak dalece, że lekarz powinien respektować jego wybory, nawet jeśli obiektywnie są nieracjonalne. Oczywiście pacjent nie może obligować lekarza do działań sprzecznych z aktualną wiedzą medyczną i prawem, np. żądać eutanazji.

Niemniej gdy pacjent z jakiś względów utraci faktyczną możliwość wyrażania zgody na zabieg, a jednocześnie nie ma przedstawiciela ustawowego, prawodawca wymaga co do zasady uzyskiwania zezwolenia sądu opiekuńczego na podjęcie każdej interwencji. Prawo nie bierze pod uwagę sytuacji, w których pacjent przed utratą kompetencji do wyrażenia zgody, wyraził dyspozycje co do postępowania medycznego. Nie wyposażył go też w instrumenty umożliwiające wskazanie osoby, która w sposób odpowiadający jego woli mogłaby podejmować decyzje dotyczące jego zdrowia.

Godność czy prawo do samostanowienia, w których zakorzeniona jest instytucja zgody na zabieg, przysługują człowiekowi bez względu na jego stan. Dlatego istotnym krokiem w kierunku poszerzenia ochrony autonomii pacjentów niekompetentnych i niemających przedstawiciela ustawowego jest prawne uregulowanie oświadczeń pro futuro. Wśród najczęściej spotykanych oświadczeń tego rodzaju wyróżnia się testament życia i pełnomocnictwo medyczne.

Rekomendacje europejskie i orzecznictwo

Przyjęta 19 listopada 1996 r. przez Komitet Ministrów Rady Europy Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w kontekście zastosowania biologii i medycyny (wciąż nie  ratyfikowania przez Polskę), stanowi, że należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia pacjenta co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzania nie jest on w stanie wyrazić swojej woli.

Kwestia pełnomocnictwa medycznego trafiła do Rekomendacji Rady Europy nr 11 z 2009 r. o zasadach dotyczących stałych pełnomocnictw i uprzednich oświadczeń na wypadek niezdolności wyrażenia woli. Wśród jej motywów wskazano na zmiany demograficzne będące przyczyną rosnącej liczby osób w podeszłym wieku, które mogą być niezdolne do ochrony swoich praw, a także konieczność ochrony prawa do samostanowienia, jako podstawowego prawa człowieka, mającego swe źródło w godności ludzkiej.

Problematyka oświadczeń pro futuro obecna jest w orzecznictwie. Zgodnie z postanowieniem Sądu Najwyższego z 27 października 2005 r., „oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące”. Orzeczenie to, choć zmierza do poszerzenia respektowania autonomii pacjenta, rodzi wiele pytań dotyczących m.in. sposobu weryfikowania aktualności oświadczeń czy odtwarzania ich treści, na które próżno szukać odpowiedzi w obecnych przepisach.

Nierozstrzygnięcie tych wątpliwości sprawia, że obecnie to na lekarzach spoczywa obowiązek i odpowiedzialność za należyte zinterpretowanie oświadczeń pacjentów. Bywa to szczególnie problematyczne, gdy lekarz staje przed koniecznością rozstrzygnięcia tej kwestii w obliczu nagłej potrzeby.

Wśród zasługujących na poparcie prób stworzenia projektu dla pewnej grupy oświadczeń pro futuro wskazać warto na opracowane przez Polską Grupę Roboczą ds. Problemów Etycznych Końca Życia stanowisko w przedmiocie instytucji pełnomocnika medycznego. Poparła je Naczelna Rada Lekarska.

Większa ochrona praw pacjenta - pewność działań lekarza

Taka precyzyjna regulacja prawna wzmocniłaby ochronę praw pacjenta. Mógłby on formułować dyspozycje dotyczące postępowania medycznego na wypadek utraty możliwości wyrażania zgody, tym samym możliwie najpełniej korzystając z prawa do decydowania o sobie. Ponadto odpowiednia regulacja umożliwiłaby lekarzom kierowanie się faktyczną wolą pacjenta - bez obawy o odpowiedzialność za udzielanie świadczenia bez zgody.

- Uważam, że prawodawca projektując rozwiązania prawne w tym zakresie powinien także rozważyć wprowadzenie mechanizmów chroniących pacjenta przed potencjalnymi nadużyciami, np. dopuszczając w razie wątpliwości sądową weryfikację oświadczeń bądź decyzji podejmowanych przez pełnomocnika – podkreśla Adam Bodnar.

Niezależnie od tego, na uregulowanie jakich form oświadczeń zdecydowałby się prawodawca, powinien wziąć pod uwagę konieczność oceny autentyczności i aktualności składanych oświadczeń, a w przypadku pełnomocnictwa - zakresu umocowania. Jest to istotne w procesie odtwarzania treści oświadczenia oraz badania, czy pacjent był kompetentny, gdy je składał.

Odpowiednie uregulowanie zakresu, formy i odwołalności oświadczeń pro futuro przyczyni się zarówno do wzrostu pewności pacjenta, że jego wola będzie szanowana, jak i lekarza, który szybciej i precyzyjniej będzie mógł odtworzyć oświadczenia pacjenta.

Odpowiedź MZ (aktualizacja 25 lutego 2021 r.)

Odpowiadając w sprawie uregulowania w polskim systemie prawa instytucji pełnomocnictwa medycznego, uprzejmie informuję, iż tak jak wskazano w uprzednim wystąpieniu - Minister Zdrowia dostrzega potrzebę podjęcia prac nad nowymi rozwiązaniami legislacyjnymi w tym zmierzających do uregulowania rozwiązań sprzyjających ochronie woli pacjentów niezdolnych do świadomego jej wyrażenia.

Jednocześnie uprzejmie informuję, iż 9 lutego 2021 r. do Ministerstwa Zdrowia wpłynął zaktualizowany projekt ustawy o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przesłany z biura Rzecznika Praw Pacjenta uwzględniający powyższe zagadnienia.

Aktualnie w Ministerstwie Zdrowia trwają wstępne pracę analityczne nad tym projektem. Informuję również, iż w przypadku decyzji dotyczącej nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przedmiotowe zmiany będą poddane szerokim konsultacjom publicznym ze wszystkimi zainteresowanymi stronami, które pozwolą najlepiej ocenić zakładane cele przy jednoczesnym uwzględnieniu słusznego interesu pacjenta - odpisał Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w MZ.

VII.5002.13.2017