Biuletyn Informacji Publicznej RPO

• Organizacje pozarządowe zwracają uwagę na istotne problemy w przestrzeganiu praw kobiet ciężarnych i rodzących oraz nieefektywne funkcjonowanie standardu opieki okołoporodowej
• Rzecznik praw obywatelskich Marcin Wiącek prosi minister zdrowia Izabelę Leszczynę o przedstawienie działań dla poprawy opieki okołoporodowej

Art. 68 Konstytucji (prawo do ochrony zdrowia) nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, a w stosunku m.in. do kobiet ciężarnych i dzieci - obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej. Taka szczególna opieka powinna odnosić się do całego okresu okołoporodowego. Standard opieki okołoporodowej mówi m.in. o respektowaniu prawa do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji związanych z ciążą, porodem, połogiem oraz opieką nad noworodkiem.

Sprawą zajmowała się niedawno Komisja Ekspertów RPO ds. Zdrowia. Marcin Wiącek przedstawia Pani Minister wnioski z dyskusji. Eksperci, m.in. przedstawiciele organizacji pozarządowych, wskazywali w niej na istotne problemy w przestrzeganiu praw kobiet ciężarnych i rodzących oraz nieefektywne funkcjonowanie standardu opieki okołoporodowej.

Interwencje medyczne bez zgody

Z art. 32 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty , wynika, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Analogiczna regulacja zawarta jest w art. 16 ustawy o prawach pacjenta. Stanowi on, że pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9. Podobne regulacje (zobowiązujące do każdorazowego uzyskania zgody rodzącej lub jej przedstawiciela ustawowego na wykonanie zabiegów i badań) obecne są w standardzie opieki okołoporodowej. 

Jak jednak wynika z informacji przedstawionych przez Fundację Rodzić po Ludzku, normy wypływające z przywołanych przepisów nie są w pełni szanowane wobec kobiet ciężarnych. Dochodzi do sytuacji, w których przed udzieleniem świadczeń związanych z porodem pacjentki nie są pytane o zgodę na: wywołanie porodu, na podanie oksytocyny czy wykonanie badania wewnętrznego.

Pozycje wertykalne - brak swobody ruchu w porodzie, zwłaszcza w II okresie porodu

Zgodnie ze standardem kobieta rodząca ma prawo do wyboru swobodnej pozycji przy porodzie, a w II okresie porodu należy jej umożliwić przyjmowanie pozycji, które uznaje ona za najwygodniejsze. Tymczasem z danych Fundacji Rodzić po Ludzku wynika, że w II okresie porodu część rodzących leżała na plecach (aż 31%), a decyzji o zmianie pozycji w większości nie podejmowały  rodzące - było to im doradzane przez położną lub lekarza (52%). Tylko w niewielu przypadkach rodzące same decydowały o pozycjach (12%). Dochodziło też do sytuacji, w których pacjentki w ogóle nie mogły o tym decydować (16%).

Przerywany kontakt ,,skóra do skóry”

Inne niepokojące dane Fundacji odnoszą się do realizacji elementu standardu opieki przewidującego, że bezpośrednio po porodzie należy umożliwić dziecku nieprzerwany kontakt z matką „,skóra do skóry", trwający dwie godziny po porodzie. Przerwanie kontaktu jest dopuszczalne tylko wyjątkowo – wobec  zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka. 

W wielu przypadkach (42%) taki nieprzerwany kontakt nie był jednak zapewniony. Powody tego nie mieszczą się w ramach wyłączenia przewidzianego standardem. Dotyczyły one ważenia i mierzenia (54%) oraz ubrania dziecka (21%), stanu jego zdrowia (20%), czy złego samopoczucia matki (9%).

Naruszenie godności - przemoc położnicza i ginekologiczna

Według danych Fundacji 60% kobiet potwierdza, że miały plan porodu. 40% kobiet wskazuje, że brak było jego omówienia. Stanowił on zatem jedynie formalną część dokumentacji medycznej. 39% kobiet nie miało zaś planu porodu; pozostawiono je bez omówienia oczekiwań co do porodu i opieki po nim. Były też sytuacje, gdy zachowanie personelu lub organizacja opieki powodowały, że rodząca czuła się zawstydzona, zignorowana, wyśmiana czy poniżona (23%). 

Niezwykle niepokojące są sygnały, jakie wpływają do Fundacji, wskazujące że rodzące doświadczały bardzo trudnych i traumatycznych sytuacji, tj. wyśmiewania (1611), szantażu zdrowiem dziecka lub rodzącej (791), rozkładania na siłę nóg przy parciu (414), gróźb (167), przywiązywania nóg do łóżka (81), szturchnięć (59), policzkowania (10) oraz innych przykrych sytuacji (1922).

Wsparcie laktacyjne

W każdym momencie, w którym kobieta w ciąży, po porodzie i w całym okresie laktacji, jak również jej dziecko/dzieci karmione piersią lub mlekiem mają styczność z systemem opieki zdrowotnej, powinna być zapewniona opieka laktacyjna. Za niezbędną uznano potrzebę działań na wielu płaszczyznach, co przedstawia „Raport z monitoringu opieki laktacyjnej w Polsce za lata 2018-2022" Stowarzyszenia Małyssak. Jego wnioski wskazują, że do obszarów wymagających zmian w opiece laktacyjnej należy zaliczyć:

• opiekę w ciąży i edukację przedporodową, 
• opiekę okołoporodową w szpitalu, 
• opiekę położnej środowiskowo-rodzinnej, 
• poradnictwo laktacyjne i wsparcie niemedyczne,
• ochronę matek i dzieci przed wpływami komercyjnymi,
• opiekę medyczną nad kobietą w okresie laktacji. 

Trauma porodowa

Eksperci zwrócili uwagę, że depresja czy trauma porodowa nie są właściwie diagnozowane i oceniane, gdyż standard opieki okołoporodowej w sposób niewystarczający daje narzędzie do takiej oceny, np. przy pomocy kwestionariusza. Taka procedura jest nieadekwatna dla osób, które wymagają pilnej interwencji psychologicznej.

Nadal też jest dostrzegalny brak jednoznacznego zakazu umieszczania kobiet w sytuacjach szczególnych - m.in. w razie poronienia lub urodzenia martwego dziecka - z innymi pacjentkami. Nie zapewnia to kobietom niezbędnych warunków, które zapobiegałyby pogłębianiu traumy.

Znieczulenie okołoporodowe

Aktualną kwestią pozostaje niski odsetek znieczuleń okołoporodowych.  Zdaniem ekspertów jedynym skutecznym znieczuleniem podczas porodu jest znieczulenie zewnątrzoponowe.

Istotne są przy tym opłacalność zatrudniania anestezjologów oraz przestrzeganie przepisów o minimalnej ich liczbie. Wiele podmiotów z salą wybudzeń, salami pooperacyjnymi i  porodowymi -  gdzie powinien być oddzielny anestezjolog na każdy z tych punktów – ma tylko jednego anestezjologa, który nie jest w stanie wykonać znieczuleń w większym zakresie.

Wątpliwości budzą obecne zasady pracy anestezjologów. Np. w Wlk.  Brytanii anestezjolog wykonuje znieczulenie, a jeśli przebiega ono bezproblemowo, jest dalej prowadzone przez odpowiednio przeszkoloną położną czy pielęgniarkę.

Podwyższenie wycen za procedury okołoporodowe 

Realizacja zapisów standardu nakłada na personel medyczny duże obciążenia. Obecna wycena może nie odzwierciedlać rzeczywistych kosztów szpitali. Przekłada się to na liczbę zatrudnionego personelu medycznego, co prowadzi do sytuacji, że położne mają pod  opieką zbyt dużą liczbę pacjentek. W tym kontekście trudno mówić o indywidualnym podejściu i o opiece wysokiej jakości - czasem położne na oddziale położniczym muszą zajmować się jednocześnie ponad dwudziestoma pacjentkami.

Standard opieki okołoporodowej

Zgodnie z nim podmioty wykonujące działalność leczniczą udzielające świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej ustalają wskaźniki opieki i monitorują je nie rzadziej niż raz w roku, kierując się w szczególności ograniczaniem interwencji medycznych oraz oceną satysfakcji kobiet objętych opieką. Sposób realizacji oraz dokumentowanie działań określa regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego.

Nie dookreślono jednak, do kiedy podmioty mają ustalić wskaźniki opieki okołoporodowej. Brak jest również  instrumentów, które narzucałyby sankcje, gdy podmioty nie będą monitorować tych wskaźników. Dochodzi do sytuacji, że podmiot leczniczy nie ma ustalonych wskaźników opieki, bądź jest w trakcie ich opracowywania, co również przekłada się na brak ich monitorowania.

Podobna jest sytuacja w przypadku tworzenia trybu postępowania w łagodzeniu bólu porodowego, który nie jest opracowywany przez wszystkie placówki medyczne. Nie ma zaś sankcji za jego niewdrożenie.

Standard nie przewiduje sankcji za jego nieznajomość czy nieprzestrzeganie przez personel medyczny oraz podmioty lecznicze. Szpitalom nie grożą z tego tytułu żadne sankcje finansowe. Niedostateczny monitoring realizacji standardów opieki okołoporodowej oraz brak konsekwencji za ich naruszenia stanowią jedną z najistotniejszych przyczyn obecnej sytuacji w opiece okołoporodowej.

Wątpliwość może budzić, czy standard opieki  jako akt prawny w sposób pełny doprowadził do osiągniecia zakładanych celów, tj. ujednolicenia organizacji i zakresu opieki zdrowotnej nad kobietami w okresie ciąży, porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem we wszystkich podmiotach, poprawę jakości opieki okołoporodowej oraz poprawę komfortu i bezpieczeństwa rodzących i dzieci.

Rekomendacje

Powyższe zagadnienia zostały przedstawione w postaci rekomendacji pt. „Pakiet dla poprawy opieki okołoporodowej Fundacji Rodzić po Ludzku”, postulujący w szczególności:

• podwyższenie wycen za procedury okołoporodowe (poród);
• podwyższenie wycen za procedury dla położnych POZ;
• zagwarantowanie dostępności do znieczulenia zewnątrzoponowego - zmiany w standardzie;
• finansowanie badania genetycznego dla kobiet doświadczających poronienia;
• wprowadzenie obowiązkowych cyklicznych szkoleń dla pracowników medycznych zajmujących się kobietami w sytuacjach szczególnych;
• wprowadzenie bezwzględnego zakazu umieszczania kobiet po poronieniu lub martwym urodzeniu w salach szpitalnych razem z kobietami w okresie ciąży bądź kobietami w połogu, których ciąża zakończyła się urodzeniem zdrowego dziecka;
• wprowadzenie do ustawy o prawach pacjenta rozdziału dotyczącego prawa do godnego porodu i godnej opieki;
• procedury antymobbingowe dla personelu medycznego;
• wprowadzenie obowiązkowych cyklicznych szkoleń dla personelu medycznego dotyczące przeciwdziałaniu przemocy i dyskryminacji;
• wprowadzenie mechanizmów kontroli realizacji Standardów Opieki Okołoporodowej;
• wzmocnienie roli położnej w systemie poprzez m.in. realne umożliwienie sprawowania opieki nad kobietą w ciąży przez położną, wypracowanie norm zatrudnienia dla placówek położniczych i na oddziałach, promowanie zatrudniania położnych na oddziałach obejmujących opieką noworodki i kobiety, wprowadzenie rozwiązań prawnych umożliwiających opiekę położnych POZ w sytuacji narodzin wcześniaka oraz wydłużenie wizyt patronażowych co najmniej do 6 miesiąca po porodzie, wizyta dotycząca żywienia dziecka, czynniki ryzyka depresji poporodowej;
• wspieranie laktacji poprzez m.in. powołanie krajowego konsultanta ds. laktacji, stworzenie programu wspierania laktacji w zabezpieczeniem finansowym, wprowadzenie rozszerzonej porady laktacyjnej jako procedury w ramach powszechnego ubezpieczenia, zmiany legislacyjne dotyczące opieki po położnej POZ - wizyty patronażowe do końca laktacji;
• opracowanie kompleksowej polityki poprawy opieki okołoporodowej;
• dostępność do opieki ginekologiczno-położniczej dla kobiet z niepełnosprawnościami.

Podsumowanie

Problemy w opiece okołoporodowej były sygnalizowane przez RPO przez wiele ostatnich lat. W pismach do kolejnych ministrów zdrowia poruszał m.in. kwestie poszanowania praw pacjentek do godności i intymności (w odniesieniu do warunków udzielania świadczeń, możliwości wyboru płci lekarza), modelu porodu fizjologicznego versus jego medykalizacja, karmienia naturalnego, tzw. kangurowania czy uwarunkowań prawnych funkcjonowania standardów opieki okołoporodowej. 

W niedawnym wystąpieniu do MZ Rzecznik  podniósł również problem dostępu do znieczulenia podczas porodu. Przedstawił, że jak wynika z danych przekazanych przez Fundusz, w ponad połowie porodówek nie wykonano w 2022 r. ani jednego znieczulenia zewnątrzoponowego w trakcie porodów. W kolejnych kilkudziesięciu liczba znieczuleń była znikoma. W skali kraju odsetek porodów ze znieczuleniem stanowi zaledwie 14%.

Z pewnym zadowoleniem należy zaś przyjąć wprowadzenie zachęt dla szpitali, by premiować  podmioty, jeśli zapewnią znieczulenie zewnątrzoponowe lub  znieczulenie podpajęczynówkowe przy co najmniej 10% wszystkich porodów naturalnych oraz powołanie Zespołu ds. bezpieczeństwa zdrowotnego kobiet. Niemniej jednak, brak jest informacji, jak te działania wpłynęły na zwiększenie dostępności do znieczulenia w czasie porodu.

Rzecznik prosi Panią Minister o szczegółowe ustosunkowanie się do tych problemów i rekomendacji oraz przedstawienie podjętych, jak i planowanych działań w celu poprawy sytuacji, w szczególności efektywności przepisów określających standard opieki okołoporodowej. RPO pyta też o informacje o bieżących efektach wprowadzenia zachęt dla podmiotów leczniczych i pracy Zespołu do spraw bezpieczeństwa zdrowotnego kobiet, zwłaszcza w odniesieniu do poprawy dostępności do znieczulenia zewnątrzoponowego w trakcie porodu.

V.7010.68.2024