Biuletyn Informacji Publicznej RPO

14 czerwca 2023 r. odbyło się w trybie hybrydowym kolejne posiedzenie Komisji Ekspertów ds. Zdrowia przy Rzeczniku Praw Obywatelskich - tym razem wspólnie z członkami Komisji Ekspertów ds. Ochrony Zdrowia Psychicznego

Przewodnimi tematami spotkania były zagadnienia: schorzeń somatycznych osób hospitalizowanych psychiatrycznie oraz stosowania środków przymusu wobec osób na oddziałach niepsychiatrycznych, np. wobec pacjentów onkologicznych czy po operacjach, wobec braku regulacji prawnych w tym zakresie. 

Zastępca RPO Valeri Vachev w imieniu Rzecznika przywitał członków komisji i zaproszonych ekspertów. 

Współprzewodniczący Komisji dyr. Piotr Mierzejewski przedstawił tematy posiedzenia i przybliżył sprawy napływające w tej problematyce do BRPO. 

Zwrócił szczególnie uwagę na to, że w odniesieniu do pierwszego tematu posiedzenia na przestrzeni lat do BRPO docierają sygnały od osób hospitalizowanych psychiatrycznie, że mają problemy ze zdrowiem somatycznym. Dla przykładu trudności te dotyczą bólu zęba czy jątrzącej się rany. Niejednokrotnie personel medyczny nie widział problemu, prezentując postawę, że "kuruje się duszę pacjenta, a ktoś inny później zajmie się jego ciałem". 

Kolejną trudnością osób w kryzysie psychicznym jest to, że gdy czeka sie na umówione specjalistyczne wizyty lekarskie rok, czy dwa lata, w międzyczasie przebywając na oddziale psychiatrycznym, nie ma możliwości, aby taka osoba mogła mieć udzielone świadczenie ambulatoryjnie. Są przypadki, gdy osoba hospitalizowana psychiatrycznie znajduje się w gorszej sytuacji w dostępie do lekarza specjalisty aniżeli np. osoba odbywająca karę pozbawienia wolności. 

W odniesieniu do drugiego tematu należy zwrócić uwagę, że przymus na oddziałach niepsychiatrycznych jest powszechnie stosowany. Skoro bowiem można zastosować przymus bezpośredni wobec pacjenta psychiatrycznego, to nic nie stoi na przeszkodzie, aby nie mógł być on zastosowany także w stosunku do innego pacjenta.

Należy pamiętać, że w odniesieniu do osoby w kryzysie choroby psychicznej są określone regulacje, standardy, raportowanie, maksymalny czas, w jakim dana osoba może być unieruchomiona, a w przypadku osoby niepsychiatrycznej - nie ma takich regulacji. 

Stosowanie środków przymusu bezpośredniego na oddziałach niepsychiatrycznych jest wynikiem tego, że po zabiegach operacyjnych często pacjent traci orientację, przestaje być na moment sobą. Jednocześnie brak empatii, brak zrozumienia jak i często brak przeszkolenia personelu oraz brak regulacji w tym zakresie powoduje, że dochodzi do bardzo dramatycznych sytuacji, jak np. w Rudzie Śląskiej. Pacjent po operacji zaatakował tam personel medyczny i w wyniku licznych błędów personelu medycznego oraz braku przeszkolenia policjantów poniósł śmierć w wyniku postrzału.

W spotkaniu udział wzięli eksperci zewnętrzni: dr n. med. Tomasz Szafrański, który przedstawił najważniejsze tezy dot. schorzeń somatycznych osób hospitalizowanych psychiatrycznie oraz dr hab. Maria Boratyńska, jak i dr n. o zdr. Jarosław Madowicz, którzy omówili najważniejsze aspekty stosowania środków przymusu wobec osób na oddziałach niepsychiatrycznych np. wobec pacjentów onkologicznych czy po operacjach, w kontekście braku regulacji prawnych w tym zakresie. 

Ponadto w posiedzeniu uczestniczyli przedstawiciele Komisji Ekspertów ds. Ochrony Zdrowia Psychicznego oraz Pełnomocniczka RPO ds. praw osób z niepełnosprawnościami. 

Dr Tomasz Szafrański przybliżył sytuację osób w kryzysie psychicznym, które tak samo jak cała populacja dotknięte są chorobami somatycznymi.  Podkreślił, że w przypadku osób chorujących psychicznie występują te same schorzenia somatyczne co w całej populacji, ale z tą jednak różnicą, że schorzenia te u tych osób są przeważnie dużo później diagnozowane i gorzej leczone. Wynika to przede wszystkim z tego, że osoby w kryzysie psychicznym mają mniejszą dostępność do lekarza, diagnostyki - a także z niechęci pacjenta do leczenia.

Kolejnym problemem na który zwrócił uwagę dr T. Szafrański jest dominacja dużych szpitali monospecjalistycznych. W Polsce nadal większa cześć infrastruktury psychiatrycznej, czyli szpitali psychiatrycznych ulokowana jest poza dużymi szpitalami wielospecjalistycznymi. Dla pacjenta psychiatrycznego oznacza to, że trafia on do szpitala, gdzie otrzyma pomoc w zakresie chorób psychiatrycznych, ale nie otrzyma porady lekarskiej i pomocy w zakresie chorób somatycznych. 

Dr Tomasz Szafrański zaznaczył, że ten stan rzeczy, który istnieje od lat, jest znany lekarzom i całemu środowisku medycznemu, oraz resortowi zdrowia, ale niestety nie są podejmowane działania systemowe, które mogłyby wpłynąć na poprawę. W konsekwencji, przeciętnie osoby z poważnymi chorobami psychicznymi żyją 10 lat krócej niż średnia w danej populacji.

Sposobem na poprawę sytuacji pacjentów jest rozwój opieki środowiskowej, czyli modelu leczenia nie opierającego się na monospecjalistycznych szpitalach psychiatrycznych, ale na opiece środowiskowej i  oddziałach szpitalnych umiejscowionych w szpitalach wielospecjalistycznych, gdzie diagnostyka pacjenta byłaby znacznie łatwiejsza i szybsza.

Dr hab. Maria Boratyńska odpowiedziała na pytanie, czy w ogóle wolno stosować przymus bezpośredni wobec pacjentów na oddziałach niepsychiatrycznych? Należy odpowiedzieć twierdząco, ale niezbędne dla zastosowania przymusu bezpośredniego jest znalezienie podstawy prawnej. Jest bowiem ewidentna luka w prawie, którą należy wypełnić. Należy to postrzegać w kategoriach kolizji, dóbr i obowiązków personelu medycznego oraz praw pacjenta. 

Jednocześnie sądownictwo od bardzo dawna stoi na stanowisku, że jednym z naczelnych obowiązków szpitala jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa w trakcie pobytu. Oznacza to, że jak zajdzie potrzeba, to należy go ratować również przed nim samym. Bezsporne jest, że jeżeli pacjent będzie niebezpieczny dla innych, to można i trzeba chronić inne osoby - wówczas należy zastosować instytucje obrony koniecznej. Tyle tylko, że obronę konieczną wolno zastosować wyłącznie w razie bezpośredniego zamachu. 

A ustawa o ochronie zdrowia psychicznego nie daje takich podstaw. Jedyną podstawę należy upatrywać w kolizji tych obowiązków szpitalnych – zapewnienia pacjentom bezpieczeństwa i jego dóbr w postaci wolności. Powyższą kolizję wolno rozstrzygnąć w kierunku ograniczenia. Możemy mieć do czynienia z co najmniej dwiema kategoriami sytuacji. Jedna dotyczy przypadku, gdy pacjent został przywieziony do szpitala zoperowany i przydarzyło mu się majaczenie po zabiegowe. W tych okolicznościach środki przymusu, takie jakie będą potrzebne, wolno jest wywodzić z opieki pooperacyjnej oraz pozabiegowej. Wskazano, że opieka po zabiegu obejmuje również ew. zastosowanie środka przymusu.

Jeżeli leczenie zostało zapoczątkowane na podstawie prawidłowo udzielonej przez pacjenta zgody na leczenie, bądź zastępczo przez sąd opiekuńczy lub w trybie naglącym, to tego rodzaju opieka, jak zapięcie w pasy, żeby pacjent np. nie spadł z łóżka, czy nie poniósł uszczerbku w okolicach głowy, jest naturalną konsekwencją legalnie zapoczątkowanego leczenia.

Inaczej jest z pacjentem, który dopiero został przyjęty na SOR, znajduje się pod wpływem alkoholu, zagraża innym albo sobie – nie daje sobie udzielić pomocy. Wówczas ten przymus bezpośredni będzie polegał na stłamszeniu fizycznym, ewentualnie na wprowadzeniu do stanu sedacji. Powyższa sytuacja również będzie uzasadniona kolizją dóbr, tylko to będzie inna kolizja, bo z jednej strony jest obowiązek lekarski udzielenia niezbędnej pomocy medycznej w okolicznościach naglących, a z drugiej strony jest wolność pacjenta i to, że zasadniczo brak jest prawidłowo udzielonej zgody. Jednocześnie widać, że pacjent taki jest w stanie, w którym nie może udzielić prawidłowej zgody. W tym przypadku należy zastosować paralelę do pacjenta spokojnie nieprzytomnego, który wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. 

Przechodząc do kwestii środków tego przymusu bezpośredniego, to ani stan wyższej konieczności z kodeksu karnego (pozwala tylko uwolnić się od odpowiedzialności za przestępstwo), ani instytucja obrony koniecznej nie zawierają żadnej gwarancji humanitarnej dla ,,atakującego” pacjenta. Powyższe gwarancje humanitarne zawiera tylko ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. 

Niezbędne są do podjęcia dwa kroki prawne w związku z istniejącą luką prawną. Najpierw należy dokonać rozstrzygnięcia wskazanej kolizji i należy dojść do wniosku, że inaczej jak przymusem bezpośrednim nie da się tego rozstrzygać. Następnie należy zwrócić uwagę na jedyny akt prawny, który zawiera cywilizowane gwarancje stosowania środków przymusu, tj. ustawę o ochronie zdrowia psychicznego. Jednocześnie brak jest obecnie regulacji prawnych pozwalających stosować odpowiednio ustawę o ochronie zdrowia psychicznego, w stosunku do pacjentów na oddziałach niepsychiatrycznych, wobec których konieczne jest zastosowanie przymusu bezpośredniego. 

Najważniejsze tezy stosowania przymusu bezpośredniego w ratownictwie medycznym przedstawił dr n. o zdr. Jarosław Madowicz. Potwierdził, że w ratownictwie medycznym jest stosowany przymus bezpośredni. Dla ratowników medycznych największym problemem jest sytuacja, gdy udzielane są medyczne czynności ratunkowe, tzw. wizyta u pacjenta, który jest np. pod wpływem alkoholu - a wiedzą, że poszkodowany wymaga na pewno leczenia - hospitalizacji, czego odmawia. 

Wówczas jest dylemat dla ratowników medycznych - czy można zastosować przymus bezpośredni, wobec tego pacjenta, który świadomość ma ograniczoną przez leki, alkohol, czy uraz głowy. Brak jest regulacji prawnych, które dają ratownikom medycznym takie uprawnienie.  Należałoby się pochylić nad tym, czy ratownik miałby taką możliwość, jeśli ocenia, że świadomość pacjenta jest zaburzona, a występuje stan zagrożenia życia, aby pacjenta jednak do szpitala przetransportować. Natomiast jeśli w szpitalu się okaże, że ten stan zagrożenia życia ustąpił, to pacjent może odmówić dalszego leczenia.

Jednocześnie zostało podkreślone, że jeżeli chodzi o stosowanie przymusu bezpośredniego, to w części szpitali jest to uregulowane aktem wewnętrznym na zasadzie dobrych praktyk, tak jak w Szpitalu nr 3 w Rybniku. Brakuje jednak rozwiązań systemowych.

Problem chorób somatycznych u osób z zaburzeniami był przedmiotem dyskusji, w której wszyscy w zasadzie byli zgodni, że pacjenci w kryzysie psychicznym nie otrzymują właściwej opieki.  Opinie przedstawili m. in. dr Marek Balicki, prof. dr hab. Krystyna Górna i prof. dr hab. Agnieszka Gmitrowicz.  

Dr Marek Balicki podkreślił, że aż 2/3 łóżek ostro przyjęciowych w psychiatrii jest ulokowana w szpitalach monospecjalistycznych, a tylko 1/3 w szpitalach wielospecjalistycznych. Oznacza, to że większość pacjentów przyjmowanych w trybie nagłym trafia do szpitali monospecjalistycznych, gdzie przy przyjęciu nie można nawet wykonać ogólnej diagnostyki pacjenta, którego stan zdrowia somatycznego jest gorszy bądź istotnie gorszy niż przeciętnej w populacji. Z tych względów, jego zdaniem, oddziały ostro przyjęciowe powinny być zlokalizowane w szpitalach wielospecjalistycznych, bo tylko tam nowo przyjmowany pacjent miałby dostęp do właściwej diagnostyki i świadczeń medycznych. 

Z tym stanowiskiem nie zgodziła się prof. dr hab. Krystyna Górna, której zdaniem jest zbyt mało oddziałów psychiatrycznych, aby mogły one obsłużyć przyjęcia ostrodyżurowe.

W dyskusji zauważono, że problem stosowania przymusu bezpośredniego dotyczy również pacjentów geriatrycznych. Z przykrością stwierdzono, że praktyka stosowania przymusu jest lekarstwem na deficyt personelu pielęgniarskiego. 

Eksperci byli zgodni, że w odniesieniu do przymusu bezpośredniego potrzebne są regulacje prawne co do tego, co jest poza opieką psychiatryczną. Podkreślono, że w dużym stopniu ten model, który jest w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego, może mieć zastosowanie. 

Kolejnym problemem jest brak szkoleń oraz procedur. W efekcie personel medyczny nie wie, jak postępować, kiedy pacjent w wyniku np. majaczenia staje się pobudzony i zagraża sobie i innym. 

Inna kwestia to brak nadzoru. Nawet w tych szpitalach wielospecjalistycznych, w których są spisane procedury, wzorowane na ustawie o ochronie zdrowia psychicznego, brak jest nadzoru oraz stałego monitorowania. Jednocześnie brak jest danych, czy powyższe procesy miały miejsce. 

Podkreślono, że jeśli patrzeć na doświadczenia krajów europejskich, to potrzebne są programy inicjowane centralnie, zmierzające do tego, żeby zapewnić bezpieczeństwo pacjentów, zredukować liczę przypadków przymusu do rzeczywiście niezbędnych i czynić to w sposób adekwatny, a nie schematyczny.

Podsumowując, uznano, że niezbędne jest podejście systemowe w odniesieniu do schorzeń somatycznych osób hospitalizowanych psychiatrycznie oraz stosowania środków przymusu wobec osób na oddziałach niepsychiatrycznych.

Opinie i konsultacje zostaną wykorzystanie w bieżących działaniach RPO.