Biuletyn Informacji Publicznej RPO

8 grudnia 2022 r. odbyło się w trybie hybrydowym posiedzenie Komisji Ekspertów ds. Zdrowia przy Rzeczniku Praw Obywatelskich. Wiodącymi tematami spotkania były zagadnienia dotyczące Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, w tym wdrażanie opieki koordynowanej w POZ oraz obszar dotyczący systemu ratownictwa medycznego jak i organizacji transportu sanitarnego (medycznego) w ramach świadczeń NFZ – transporty międzyszpitalne. 

Otwierając posiedzenie, zastępca rzecznika praw obywatelskich Valeri Vachev w imieniu Rzecznika Praw Obywatelskich przywitał członków Komisji Ekspertów ds. Zdrowia. Następnie współprzewodniczący Komisji dyrektor Zespołu Prawa Administracyjnego i Gospodarczego Piotr Mierzejewski omówił najważniejsze punkty posiedzenia oraz przedstawił główne założenia opieki koordynowanej w POZ. Zwrócił uwagę na to, że opieka koordynowana to szerszy wachlarz możliwości diagnostycznych i leczenia najczęstszych chorób przewlekłych u lekarza rodzinnego. Lekarz POZ będzie mógł zlecić pacjentom badania (w sytuacjach medycznie uzasadnionych), które do tej pory były zarezerwowane dla lekarza specjalisty. Leczenie będzie oparte na indywidualnym planie leczenia i ma uwzględniać nie tylko wykonywanie badań, ale także konsultacje między lekarzem POZ a lekarzem specjalistą i dodatkowe konsultacje np. z dietetykiem. Przewodnikiem pacjenta jest koordynator, który zadba m.in. o lepszą komunikację na linii lekarz–pacjent, szczegółowo poinformuje go o kolejnych etapach leczenia, będzie współpracował z osobami, które udzielają świadczeń medycznych w ramach opieki koordynowanej.

Podczas dyskusji nad pierwszym tematem, który dotyczył POZ, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, w tym wdrażania opieki koordynowanej w POZ eksperci nadmienili, że opieka koordynowana ma charakter opieki fakultatywnej, a nie obligatoryjnej – na dzień 4 grudnia 2022 r. 82 podmioty podpisały umowę o koordynacji. Natomiast ten rewolucyjny projekt, jakim jest opieka koordynowana w POZ, będzie projektem realizowanym na koniec przyszłego roku przez ok. 1000 podmiotów (10–15%) oraz będzie obejmować nieco większą populację. Nadmieniono, że w większych przychodniach, jeżeli lekarz POZ i lekarz diabetolog, czy kardiolog mają gabinety ,,drzwi w drzwi”, to możliwości faktyczne i sprzętowe mogą być zrealizowane. W małych przychodniach obecnie brak jest możliwości takiej organizacji. Kolejną kwestią jest bariera kadrowa oraz finansowa. Opieka koordynowana jest finansowana przez budżet powierzony, co stawia lekarzy niejako w charakterze pośredników między pacjentem a NFZ. W tej sytuacji pewnym rozwiązaniem mogłoby być to, aby lekarz POZ mógł zlecać badania, a NFZ jakoby je organizował i za nie płacił. Ponadto koordynator w ramach wynagrodzenia otrzymuje 60 gr. od pacjenta – dla małej przychodni to jest kwota ok. 1000 zł. Konsultacja specjalistyczna została wyceniona na ok. 120 zł. Powyższe może spowodować, że nie każdy personel będzie zainteresowany pracą za takie wynagrodzenie. 

Mogą również wystąpić trudności z poradą dietetyczną – brak jest dietetyków i nie są oni spięci w systemie. Natomiast pierwsza porada dietetyczna powinna być stacjonarna, ze względu na analizę składu ciała – nie można bazować jedynie na samej teleporadzie. Ponadto powinien być zaznaczony udział wszystkich specjalistów w opiece koordynowanej, w tym w szczególności z uwzględnieniem pielęgniarek i położnych. Powinno być to jasno dookreślone, bowiem może powodować różne dysonanse w całym zespole opieki zdrowotnej. Podkreślono, że można dostrzec korzyści w opiece koordynowanej w innych resortach np. mniejsza liczba zwolnień lekarskich. Eksperci dostrzegli również konieczność zmiany mentalności i paradygmatu, że wszyscy muszą się leczyć u specjalisty. Na ten stan trzeba lat, pewnego porządku w nomenklaturze, czy też działań na rzecz lekarzy rodzinnych, żeby nie było sytuacji, w których dochodzi do degradacji tego zawodu.

Zwrócono uwagę, że istotną rolę w nowym modelu POZ mają odgrywać nowe technologie np. teleporady. Z dostępnych badań wynika, że ok. 15% placówek posiada techniczne możliwości skorzystania z teleporady. Natomiast w przypadku pozostałych podmiotów pojawia się pytanie – jaka jest jakość oraz standard tego oprogramowania – czy jest to zwykłe połączenie telefoniczne, czy system audio-wideo. Zasadne byłoby wprowadzenie systemu pewnego monitorowania tego, jak wygląda dostępność tego typu rozwiązań w tych placówkach POZ, czy one faktycznie są gotowe do realizacji i korzystania z nowych możliwości jakie dają im przepisy prawa. W tym zakresie przedstawiono wątpliwości, czy nie należałoby uruchomić programu, w którym takie POZ mogłyby występować z wnioskiem o dofinansowanie na stworzenie odpowiedniej infrastruktury technicznej. 

Jednocześnie eksperci zauważyli, że system staje się coraz bardziej złożony i żeby dokonywać w nim zmian to trzeba mieć odpowiednie zaplecze instytucjonalne, eksperckie o równych specjalnościach. Występuje pewna obawa, że to co ciąży na kolejnych projektach wdrażanych w ostatnich latach, w szczególności w POZ, to brak instytucji, która prowadzi tę zmianę. Kolejną kwestią, która się nasuwa jest to, że rzeczywistość stała się coraz bardziej zróżnicowana, poszczególne województwa coraz bardziej różnią się między sobą, dla przykładu rozpoznania w kartach zgonu bardzo różnią się w zależności od województwa. Wszystkie te czynniki mają ogromne znaczenie. Zaznaczono przy tym, że wprowadzana reforma ma duże znaczenie dla zdrowia populacji.  

Transport sanitarny

Następnie zostało przedstawione wprowadzenie do drugiego tematu posiedzenia dotyczącego transportu sanitarnego z perspektywy Rzecznika Praw Obywatelskich. Sekretarz Komisji – Ewa Talma-Pogrzebska przybliżyła najważniejsze działania systemowe dotyczące tematyki zdrowia podjęte przez Rzecznika od czasu ostatniego posiedzenia Komisji.

W odniesieniu do obszaru systemu ratownictwa medycznego eksperci zauważyli, że obecnie w Polsce sprawnie funkcjonuje system Państwowego Ratownictwa Medycznego oparty na zapisach ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Jednak w ostatnim czasie MSWiA proceduje rozwiązanie (w ramach ustawy o ochronie ludności), które jest powiązane z hasłem – karetka w każdej gminie. Przyjęcie takiej koncepcji (bez uzgodnienia z Ministrem Zdrowia), rodzi bardzo duże zagrożenie dla życia i zdrowia obywateli. Sprawa dotyczy utworzenia w ramach organizacji straży pożarnej (PSP i OSP), odrębnego do obecnego PRM, systemu ratownictwa. Założenia do tego systemu, to zupełnie inne podejście do organizacji pomocy, udzielania świadczeń. W dużej części, ratownictwo medyczne zostanie oparte na strażakach – ratownikach ochotnikach. Ambulanse nie będą posiadać odpowiedniego wyposażenia. System będzie uruchamiany w ramach „pospolitego ruszenia”. Zasada, która przyświeca tej pomocy, to zabrać poszkodowanego i jak najszybciej dostarczyć do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Wśród ekspertów pojawiła się obawa, że taka organizacja nowego zdublowanego systemu, zagraża wprost życiu i zdrowiu obywateli. Obecny system PRM oparty jest na wdrożeniu jak najszybciej tj. na miejscu zdarzenia, medycznych czynności ratunkowych. Oznacza to, że od momentu przybycia na miejsce zdarzenia Zespół Ratownictwa Medycznego podejmuje już zabezpieczenia pacjenta i wdraża leczenie. Przy tak wprowadzonej zmianie są cofane osiągnięcia medycyny ratunkowej do pierwotnego ograniczenia w zakresie udzielania pierwszej pomocy. Zdaniem ekspertów realnie jest to naruszenie praw obywatelskich. Ponadto eksperci zwrócili uwagę, że od kilku lat ratownicy medyczni pracujący w PSP i OSP mają na podstawie ustawy o PRM i rozporządzenia MZ podawać leki - ale rozporządzenie nie jest wykonywane z uwagi na brak porozumienia MZ i MSWiA w sprawie zaopatrzenia tych podmiotów w leki.

Drugi obszar odnosi się do transportu sanitarnego – międzyszpitalnego i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 lutego 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2019 r. poz.  401), w którym zostały określone zasady organizacji transportu sanitarnego – medycznego, jako świadczenia międzyszpitalnego. Zostało zauważone przez ekspertów, że zapisy rozporządzenia są nierealne do spełnienia i narażają na niebezpieczeństwo pacjentów oraz odpowiedzialność pracowników i pracodawców. Rozporządzenie to nałożyło obowiązek zapewnienia opieki lekarskiej w takim transporcie na podmiot zlecający transport (szpital). Jest to zapis niemożliwy do spełnienia. Nadmieniono, że trudno bowiem zmusić formalnie lub nawet nieformalnie lekarza zatrudnionego w szpitalu, by w ramach stosunku pracy ze szpitalem, wsiadł do karetki podmiotu zewnętrznego i udzielał tam świadczeń medycznych. Zauważono, że barierę stanowi tu kilka okoliczności: brak możliwości przeszkolenia lekarza w nowym miejscu wykonywania pracy oraz przeszkolenia z obsługi sprzętu; brak uregulowań dotyczących relacji pomiędzy lekarzem – pracownikiem szpitala, a personelem karetki – pracownikami innego podmiotu; kwestia odpowiedzialności w szerokim rozumieniu tego zagadnienia. W konsekwencji, rozporządzenie nakłada na szpitale (pomioty lecznicze), obowiązek niemożliwy do spełnienia. Zdaniem ekspertów powoduje to niewłaściwe zabezpieczenie pacjentowi świadczeń, a zatem narusza prawa obywatelskie.

Pod dyskusję został poddany temat kolejnego posiedzenia. Eksperci dyskutowali nad tematami kolejnego posiedzenia, wśród których znalazły się: domowa opieka długoterminowa pielęgnacyjna, reforma dotycząca przesunięć finansowania części zadań z budżetu państwa do NFZ oraz ustawa antytytoniowa i związany z nią brak instrumentów dla dyrektorów podmiotów leczniczych w sytuacji palenia tytoniu przez pacjentów.