Sprawy generalne Rzecznika Praw Obywatelskich

1-2. W sprawie wdrażania przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie kompetencji Narodowego Funduszu Zdrowia do ustalenia prawa do świadczeń.

Od początku istnienia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, w ramach tego systemu funkcjonowała instytucja pozwalająca na ustalenie prawa do świadczeń w drodze indywidualnych decyzji kas chorych, a następnie NFZ. Umożliwiało to refundowanie ubezpieczonym kosztów terapii lekami nie podlegającymi refundacji na zasadach określonych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu oraz kosztów procedur medycznych nie objętych umowami o udzielanie świadczeń zdrowotnych lub realizowanych w ramach programów zdrowotnych. W art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, upoważniono dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zaliczone zostały sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Treść tego przepisu wskazuje, że upoważnienie dotyczy nie tylko wydawania decyzji w sprawie objęcia ubezpieczeniem dobrowolnym, ale również ustalenia prawa do świadczeń. Realizacja praw ubezpieczonych do świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie w drodze umów z poszczególnymi świadczeniodawcami oraz programów zdrowotnych porządkuje zasady refundowania drogich terapii. Nasuwa jednak wątpliwości co do możliwości faktycznego zabezpieczenia w tej formie koniecznych świadczeń zdrowotnych. Ponadto zawarcie umowy czy wdrożenie programu zdrowotnego wymaga przeprowadzenia długotrwałych procedur. Obecnie ubezpieczeni, którzy złożyli wnioski o leczenie po wejściu w życie omawianej ustawy, zmuszeni są do oczekiwania na podjęcie terapii co najmniej do stycznia 2005 r.

Inf. 10-12/2004, str. 33

1-2. W sprawie wdrażania przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie kompetencji Narodowego Funduszu Zdrowia do ustalenia prawa do świadczeń.

Od początku istnienia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, w ramach tego systemu funkcjonowała instytucja pozwalająca na ustalenie prawa do świadczeń w drodze indywidualnych decyzji kas chorych, a następnie NFZ. Umożliwiało to refundowanie ubezpieczonym kosztów terapii lekami nie podlegającymi refundacji na zasadach określonych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu oraz kosztów procedur medycznych nie objętych umowami o udzielanie świadczeń zdrowotnych lub realizowanych w ramach programów zdrowotnych. W art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, upoważniono dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zaliczone zostały sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Treść tego przepisu wskazuje, że upoważnienie dotyczy nie tylko wydawania decyzji w sprawie objęcia ubezpieczeniem dobrowolnym, ale również ustalenia prawa do świadczeń. Realizacja praw ubezpieczonych do świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie w drodze umów z poszczególnymi świadczeniodawcami oraz programów zdrowotnych porządkuje zasady refundowania drogich terapii. Nasuwa jednak wątpliwości co do możliwości faktycznego zabezpieczenia w tej formie koniecznych świadczeń zdrowotnych. Ponadto zawarcie umowy czy wdrożenie programu zdrowotnego wymaga przeprowadzenia długotrwałych procedur. Obecnie ubezpieczeni, którzy złożyli wnioski o leczenie po wejściu w życie omawianej ustawy, zmuszeni są do oczekiwania na podjęcie terapii co najmniej do stycznia 2005 r.

Inf. 10-12/2004, str. 33

 

Wystąpienie dołączone do tego dokumentu:

Data odpowiedzi:

Opis odpowiedzi:

1. Minister Zdrowia (13.12.2004 r.) poinformował, że do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzono przepisy art. 109 ust. 1 i 2. W przepisie art. 109 ust. 1 nie występują już wyrazy "w szczególności", co zamyka możliwość stosowania rozszerzającej interpretacji polegającej na wydawaniu na jego podstawie indywidualnych decyzji w sprawie refundacji leków. Jednocześnie na podstawie art. 48 tej ustawy możliwe jest opracowywanie, realizacja i finansowanie programów zdrowotnych, które mogą obejmować wdrażanie nowych procedur medycznych i przedsięwzięć profilaktycznych. Do programów medycznych stosuje się także art. 144 pkt 2 stanowiący, że uproszczone postępowanie w trybie rokowań może być przeprowadzone, jeżeli zachodzi pilna potrzeba zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której wcześniej nie można było przewidzieć. Ponadto przepis art. 157 określa, że do zmiany umowy nie stosuje się przepisów o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wydaje się, że przepisy te w sposób wystarczający zabezpieczają sytuacje, w których wymagana jest szybka reakcja NFZ w związku z powstaniem szczególnych przypadków zapotrzebowania na świadczenia opieki zdrowotnej. Postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem NFZ na dotychczasowych zasadach.
Inf. 10-12/2004, str. 34